ࡱ> hkgbbjbjҰҰ4t$4iiiii}}}8LD}0EE"ggg&" F" R"/010101010101036Z10uiZ"2!&"Z"Z"10iigg0@$@$@$Z"vigig/0@$Z"/0@$@$r.T+/gp".0000.26"d6+/+/6i?/@$Z"Z"Z"10104# Z"Z"Z"0Z"Z"Z"Z"6Z"Z"Z"Z"Z"Z"Z"Z"Z"+ /:Obrazw, dnia .............................................. ............................................................................ imi i nazwisko wnioskodawcy / peBnomocnika ............................................................................ ......................................................................... adres / siedziba ............................................................................ numer telefonu Wjt Gminy Obrazw WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunicie drzew lub krzeww Zgodnie z art. 83 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (tekst jedn. Dz. U. z 2018 r poz.1614 ze zm.:.), wnosz o wydanie zezwolenia na usunicie drzew i/lub krzeww rosncych na terenie nieruchomo[ci poBo|onej w miejscowo[ci............................................................, na dziaBce o nr ewidencyjnym ............................................, obrb& & & & & 1. Gatunek drzewa i obwd pnia drzewa wnioskowanego do usunicia (1) 1) & & & & & & & & & & & & & obwd pnia mierzony na wys. 130 cm .[cm] 2) obwd pnia mierzony na wys. 130 cm .[cm] 3) obwd pnia mierzony na wys. 130 cm .[cm] 4) obwd pnia mierzony na wys. 130 cm .[cm] 5) obwd pnia mierzony na wys. 130 cm .[cm] UWAGI: np. stan drzew, drzewo uschnite itd. :& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Gatunek krzewu i powierzchnia zajta przez krzew wnioskowany do usunicia: 1) & & & & & & & & & & & & & . powierzchnia & & & & & & & & [m2] 2) & & & & & & & & & & & & & . powierzchnia & & & & & & & & [m2] 3. Przyczyna zamierzonego usunicia drzewa / krzewu & & ..................................................................... ...................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 4. Planowany termin usunicia drzewa / krzewu ........................................................................................ 5. Usunicie wynika z celu zwizanego z prowadzeniem dziaBalno[ci gospodarczej: (2) TAK  c NIE  c Zwiadomy/a odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD o[wiadczam, |e wystpujc wcharakterze wnioskodawcy w niniejszej sprawie, posiadam nastpujcy tytuB prawny (3): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . do wBadania nieruchomo[ci, na ktrej rosn drzewa i/lub krzewy stanowice przedmiot wniosku. Wyja[nienia: (1) W przypadku, gdy z jednej karpy korzeniowej wyrasta wicej ni| jeden pieD, pomiaru obwodu dokonuje si dla wszystkich pni oddzielnie. Je|eli drzewo rozwidla si na wysoko[ci poni|ej 130 cm ka|dy z przewodnikw traktuje si jako odrbne drzewo. Je|eli drzewo na wysoko[ci 130 cm nie posiada pnia  pomiaru dokonuje si bezpo[rednio poni|ej korony drzewa. Zezwolenie nie jest wymagane na usunicie drzew, ktrych obwd pnia na wysoko[ci 5 cm nie przekracza: a) 80 cm  w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego, b) 65 cm  w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego, c) 50 cm  w przypadku pozostaBych drzew. (2) Nale|y znakiem x zaznaczy wBa[ciwe pole wyboru. (3) TytuB prawny posiadania nieruchomo[ci wynika mo|e np. z prawa wBasno[ci/wspBwBasno[ci, u|ytkowania wieczystego, zarzdu, dzier|awy, najmu i in. (4) W przypadku, gdy nieruchomo[ stanowi wspBwBasno[, wniosek winni podpisa wszyscy wspBwBa[ciciele ZaBczniki: (zakre[li odpowiednie):  Pisemna zgoda wBa[ciciela na usunicie wnioskowanych drzew lub krzeww w przypadku, gdy posiadacz nieruchomo[ci nie jest jej wBa[cicielem lub u|ytkownikiem wieczystym lub o[wiadczenie o udostpnieniu informacji, o ktrej mowa w art. 83 ust. 4  Pisemna zgoda wszystkich wspBwBa[cicieli w przypadku, gdy nieruchomo[ stanowi wspBwBasno[.  Pisemna zgoda wBa[ciciela /wBa[cicieli ssiedniej dziaBki w przypadku, gdy drzewa lub krzewy rosn na granicy nieruchomo[ci.  PeBnomocnictwo w przypadku ustanowienia peBnomocnika.  W razie zamiaru wycicia/przesadzenia wikszej ilo[ci drzew/krzeww, ich wykaz nale|y sporzdzi w postaci osobnego zaBcznika do wniosku. x Rysunek, map albo wykonany przez projektanta posiadajcego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania dziaBki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla ktrej jest on wymagany zgodnie z ustaw z dnia 7 lipca 1994 r.  Prawo budowlane  okre[lajce usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych istniejcych lub projektowanych na tej nieruchomo[ci;  Projekt planu: a) nasadzeD zastpczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzeww,  T l p  U g 6 ȻsȻfWHA hT:,hT:,hxhyqB*CJaJphhxh Z0B*CJaJphh Z05B*CJ\phhCq5B*CJ\aJph&hCqh Z05>*B*CJ\aJph hz5>*B*CJ\aJph&hCqhCq5>*B*CJ\aJphhCq5B*CJ\phh Z05B*CJ\aJphhxB*CJaJphh Z0B*CJaJphh Z0B*phhzB*phz n p  V h i 4 6 F $dha$gdCq$a$$a$\^\ ^`gdCq dxxgdyqdxx^` dxx`dxx$a$    ,DFL\hj̽wjbwWOBhxW5B*H*\phhQ]B*phh@ShQ]B*phh@SB*phh@Sh@S5B*phhyqB*phh Z0B*phhW#B*CJaJphh5B*CJaJphhxhCqB*CJaJphhxhyqB*CJaJphhxh Z0B*CJaJphhz)B*CJaJphh)PB*CJaJphh;B*CJaJphhT:,hT:,B*CJaJphF)j-PBlDVX$a$$a$>q>$<a$ $q>a$gdUl $q>a$gdCq $(ENei-3@B@R`hdklm4稠ߠhDB*phhUlB*phh Z0B*phhQ]B*phhB*phhyqhyqB*H*phh@Sh@S5B*phhW#B*phhW#hW#>*B*phh5B*phhyqB*phh@SB*phhCqB*ph5`t:@BVXptz<@ƾzl`O hz)hD5B*CJaJphhDB*CJaJphhDB*CJH*aJphhD>*B*CJ aJ phhD5>*B*\phh'B*CJaJphh Z05B*\phh Z0>*B*phhxB*phhDB*phh Z0B*CJ aJ phh Z0B*OJPJQJ^Jphh Z05B*H*\phh Z0B*phhJB*phXrt!2"^#6$8$$l&.'0(()-4->B>DI$ 77W<^7`Wa$gd5$ 77<^7`a$gdU]$ 77^7`a$gdU] $<a$gdxW$a$gd $<a$gdDgdD@!!!!!!0"8"\#d#.$4$8$L$N$$$$,%.%l&dzǫ~oWKoKohU]B*CJaJph/jhU]B*CJUaJmHnHphtHuhDhxWB*CJaJph hh5B*CJaJph#hhxW5>*B*CJaJphhyq5B*phhB*ph'hDB*CJOJPJQJ^JaJphhDB*CJaJphhDB*CJH*aJphhz)5B*CJaJph hz)hz)5B*CJaJphl&n&p&.'0'4''''0(2(<((((J)n)p))))))+B+D+---4-<--@p@@AAA6B>BպƢպƖƺsqsƺehDB*CJaJphUhxB*CJaJph-h5h5B*CJOJPJQJ^JaJphh5B*CJaJph/jhU]B*CJUaJmHnHphtHuhU]B*CJaJphhDhxWB*CJaJphhDh3B*CJaJph5jhDh3B*CJUaJmHnHphtHu'w liczbie nie mniejszej ni| liczba usuwanych drzew lub krzeww o powierzchni nie mniejszej ni| powierzchnia usuwanych krzeww, stanowicych kompensacj przyrodnicz za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r.  Prawo ochrony [rodowiska, lub b) przesadzenia drzewa lub krzewu je|eli s planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania dziaBki lub terenu, oraz informacj o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzeww oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;  Decyzj o [rodowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunkw realizacji przedsiwzicia w zakresie oddziaBywania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsiwzicia, dla ktrego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustaw z dnia 3 pazdziernika 2008 r. o udostpnianiu informacji o [rodowisku i jego ochronie, udziale spoBeczeDstwa w ochronie [rodowiska oraz o ocenach oddziaBywania na [rodowisko, oraz postanowienie uzgadniajce wydawane przez wBa[ciwego regionalnego dyrektora ochrony [rodowiska w ramach ponownej oceny oddziaBywania na [rodowisko, je|eli jest wymagana lub zostaBa przeprowadzona na wniosek realizujcego przedsiwzicie;  Zezwolenie w stosunku do gatunkw chronionych na czynno[ci podlegajce zakazom okre[lonym w art. 51 ust. 1 pkt 1 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, je|eli zostaBo wydane. Uprzedzony z art. 233 Kodeksu Karnego o odpowiedzialno[ci karnej za faBszywe zeznanie o[wiadczam, |e jestem nadal wBa[cicielem terenu, na ktrym rosn wnioskowane do usunicia drzewa/krzewy. ................................................................ podpis wnioskodawcy (4) ZaBcznik graficzny do wniosku Rysunek sytuacyjny okre[lajcy usytuowanie drzewa / krzewu wzgldem granic nieruchomo[ci i obiektw budowlanych. INFORMACJE O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 1. Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuj, i|: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urzd Gminy w Obrazowie z siedzib w Obrazw 84, 27-641 Obrazw. 3. Pani / Pana dane bd przetwarzane w celu wypeBnienia obowizku prawnego wynikajcego z ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, ktrym jest wydawanie zezwoleD na usunicie drzew i krzeww oraz przyjmowanie zgBoszeD zamiaru ich usunicia. 4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane s na podstawie art. 6 ust. 1 pkt c RODO wyBcznie w celu realizacji zadaD Urzdu Gminy okre[lonych przepisami prawa. 5. Pani/Pana dane osobowe nie bd udostpniane osobom fizycznym lub podmiotom, ktre nie s do tego uprawnione. 6. Przekazywanie Pani/Pana danych osobowych podmiotom zewntrznym bez wniosku mo|e odbywa si w zwizku ze sprawami prowadzonymi w Urzdzie Gminy w Obrazowie , w celu realizacji interesu prawnego uczestnikw postpowania. 7. Pani/Pana dane osobowe nie bd przekazywane do paDstw trzecich. 8. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane bd przez okres niezbdny do realizacji w celu przetwarzania danych tj. do czasu niezbdnego do zrealizowania Pani/Pana uprawnieD. Wymieniony czas okre[laj przepisy prawa regulujce prowadzenie danego postpowania bdz przepisy o archiwizacji. 9. WedBug stanu prawnego na dzieD 25 maja 2018 r. tj. na dzieD rozpoczcia stosowania oglnego rozporzdzenia o ochronie danych osobowych RODO ma Pani/Pan prawo do: a) dostpu do swoich danych osobowych b) sprostowania swoich danych osobowych, c) wniesienia skargi odno[nie nieprawidBowego przetwarzania danych osobowych do organu nadzorczego, d) usunicia, ograniczenia lub wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych, e) przenoszenia danych, uzyskania kopii danych osobowych. 10. DziaBalno[ Urzdu Gminy jako jednostki organizacyjnej opiera si na przepisach prawa regulujcych prowadzenie poszczeglnych postpowaD oraz zaBatwianie spraw, w zwizku z czym nie jest wymagana zgoda na przetwarzanie danych osobowych. 11. Podanie niezbdnych danych osobowych przez interesantw Urzdu Gminy jest wymogiem ustawowym. W przypadku niepodania danych osobowych niemo|liwe bdzie speBnienie Pani/Pana uprawnieD. 12. Pani/Pana dane osobowe nie podlegaj zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji w tym profilowaniu. & & & & & & & & & & & & & & & & podpis     PAGE  PAGE \* MERGEFORMAT1 >BFBBC>D@DBDDDHHIIIK KKKLLLa@aDa˿˷hz h4hf<h4hf<5hf<hB hBhBhBhB5hBhB5CJ aJ hB5CJ aJ h5&hf<h Z05B*CJH*\aJph&hf<hB5B*CJH*\aJph:NNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNN$a$gdBNNNNNOOOOO O OOOhOjOrPVQVSTtU2WWY>[[[$a$gdz$a$gdf<$a$gdf<$a$gdB[\h]]_@a b b.bNbPbRbTbXbZb^b`bdbfbjblb~bbb0 0&`#$gd Z0$a$gdB$a$gdf<$a$gdf<$a$gdf<Dab@bNbTbVbZb\b`bbbfbhblbnbzb|b~bbbbbbbbbbbƽhfFmHnHujhf<Uhw hw0J2jhw0J2Uh"bjh"bU h} hf<hf< h4hf<bbbbbb$a$gdB00$a$21h:p5. A!"#8$% ^7 02&6FVfv2(&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv&6FVfv8XV~_HmHnHsHtHL`L Normalny*$CJ_HaJmHnHsHtHf@f  NagBwek 1@& & F & FB*phCJ05KHaJ0\^@^  NagBwek 2@& & F & F$a$$B*ph5KH\JA`J Domy[lna czcionka akapituTiT  Standardowy :V 44 la ,k , Bez listy */* WW8Num1z0*/* WW8Num1z1*/* WW8Num1z2*/!* WW8Num1z3*/1* WW8Num1z4*/A* WW8Num1z5*/Q* WW8Num1z6*/a* WW8Num1z7*/q* WW8Num1z8J/J Absatz-StandardschriftartP/P WW-Absatz-StandardschriftartR/R WW-Absatz-Standardschriftart1@o@ WW8Num2z0B*OJQJ^Jph6o6 WW8Num2z1 OJQJ^J6o6 WW8Num2z2 OJQJ^J6o6 WW8Num2z3 OJQJ^J6o6 WW8Num3z0 OJQJ^J6o6 WW8Num3z1 OJQJ^J6o6 WW8Num3z2 OJQJ^JL/!L Domy[lna czcionka akapitu14W`14  Pogrubienie5\VoAV articlecontent1 >*B*CJOJQJ^JaJph3336/Q6 Znaki numeracjiHU`aH HiperBcze>*B* _HmHphsHtHNoqN Znaki wypunktowaniaOJPJQJ^JROR NagBwek1 (x$OJQJCJPJ^J aJDB@D Tekst podstawowy )x*/@* Lista*^J H"@H Legenda +xx $CJ6^J aJ]0O0 Indeks, $^J \C@\ Tekst podstawowy wcity - B*phbOb Tekst podstawowy wcity 21 . B*ph88 NagBwek / p#4 @4 40Stopka 0 p#@^@ Normalny (Web) 1w0)@!0 J Numer strony&1& (txt-new>oA> 0Q]0 Stopka ZnakCJaJnHtHF@RF 6@S Tekst dymka5CJOJ QJ ^J aJToaT 5@STekst dymka ZnakCJOJ QJ ^J aJnHtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl %t 3336 @l&>BtMDab248FXINN[bb35679 -/6!!8 @  (  6  "?6  "?6  "?6   "?6   "?6  "?6  "?6  "?B S  ? c Tz%2txt)tYtht 3t ptgt txt-green_97 % %w jr$$$$$$$$$$$$ % %%=$$$$$$$$$$$ %%<<FLnsFF&/=GLWYY$$$$$$$$$$$ % % %%j1i5bP^`P@^@`0^`0``^``^`^`^``^``00^0` ^`OJQJ^J 88^8`OJQJ^J% ^`OJQJ^J% ^`OJQJ^J pp^p`OJQJ^J%   ^ `OJQJ^J% @ @ ^@ `OJQJ^J   ^ `OJQJ^J% ^`OJQJ^J%h 88^8`5CJOJQJaJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh  ^ `OJQJo(hHh  ^ `OJQJo(hHhxx^x`OJQJ^Jo(hHohHH^H`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh#^`5CJH*OJQJaJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohpp^p`OJQJo(hHh@ @ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohPP^P`OJQJo(hHi5j1ax10Wsx5lgyqW#T:,*^/ Z0G2f<3i=6H>fFJ@SV UQ]U]"b'e4iUlulmBxz z)( (xW;)PCq5>9-B3h*cD'&w$$@pLL%@  @,@@Unknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial9 Webdings;Wingdings7. [ @Verdana?= .Cx Courier New=OpenSymbolO.  k9Lucida Sans UnicodeO MangalCambria Math9. . Segoe UIA$BCambria Math"hzGzGzGCCCC!4$$ 2QPJ! xx WNIOSEKAnonimek Rolnictwo    Oh+'0t  $ 0 < HT\dlWNIOSEK AnonimekNormal Rolnictwo2Microsoft Office Word@F#@XhMA@XhMA@XhMAC՜.+,0 hp   MicrosoftC$ WNIOSEK Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVXYZ[\]^`abcdefijmRoot Entry Fpl1Table;7WordDocument 4tSummaryInformation(WDocumentSummaryInformation8_MsoDataStorep4ppJEMMKY2VUVH5==2pppItem PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q